Міома матки

На думку багатьох вчених, лейоміома матки  виникає в результаті порушення регуляції росту клітин міометрія. Причин для формування лейоміоматозних вузлів дуже багато. Основними являються дві: гормональні порушення та пошкодження тканини матки (міометрію). Гормональні порушення які приводять до розвитку міоми матки можуть відбуватись як в репродуктивній системі так і в других ендокринних сферах ( наприклад при зниженні функції щитовидної залози або ожирінні, що призводить до гіперестрогенії ).

 

Також в порушенні регуляції росту клітини, може призвести пошкодження гладкомязевої клітини,що відбувається при вишкрібанні порожнини матки,аборті, довгому перебуванні в порожнині матки внутріматкового контрацептиву,запальні процеси в матці(ендометрит,міометрит). Факторами які можуть провукувати розвиток лейоміоми матки є такі як : спадковість,стреси, екологія. Зниження імунної відповіді погіршує ступінь захисту організму,робить його більш сприятним до пошкоджуючих агентів.  

 

Вузли міоми матки можуть мати розміри від декількох міліметрів до десятків сантиметрів, зустрічаються як поодинокі так і множинні. Частіше вузли розміщуються в тілі матки(95% випадків),можуть зустрічатись в шийки матки і в області зв’язкового апарату. Вузли які розміщуються в самій товщі стінки матки називаються – інтрамуральними. Якщо вони ростуть в сторону черевної порожнини тоді це – субсерозні. Якщо основа вузла вузька то такий вузол називають  субсерозний на ніжці. У випадку росту вузла в сторону порожнини матки ( до ценрту або центрипітально) тоді він називається – субмукозним. Якщо в порожнині матки знаходиться весь вузол то він 0-типу. Якщо більше 50% находиться в порожнині матки такий вузол 1-типу, більше 50% в товщі матки такий вузол  2 – типу. Дані важливі для гістероскопії.

 

РОЗПОВСЮДЖЕНІСТЬ МІОМИ МАТКИ

Міома матки відноситься до найбільш часто зустрічаємих доброякісних утворень жіночих статевих органів.За даними статистики   лейоміома матки зустрічається від  12% і до 25% у жінок максимально часто зустрічається переважно пізнього репродуктивного та пременопаузального  віку. За останній період часу дуже сильно насторожує ріст хворих даною патологією в репродуктивному віці.Частіше виявляють міому у віці 32-33 роки по даним ряду автрів.Також бувають міоми у  жінок до 20 років(0.9%-1.5%).Останні масштабні патологоанатомічні дослідження свідчать про розповсюдженість захворювання в 85 %. І це має дуже сильно насторожувати…

 

РОЗВИТОК ЗАХВОРЮВАННЯ – МІОМИ МАТКИ

ВАЖЛИВО ЗНАТИ ЩО В 50% ВИПАДКІВ МІОМА МОЖЕ ПРОТІКАТИ БЕЗСИМПТОМНО,ПРИ ЦЬОМУ ЗАХВОРЮВАННЯ ПОСТІЙНО ПРОГРЕСУЄ!!!ОСНОВНИМИ НЕІНВАЗИВНИМИ ІНСТРУМЕНТАЛЬНИМИ МЕТОДАМИ ДІАГНОСТИКИ ТАКОЇ ПАТОЛОГІЇ Є УЗД,КТ,МРТ.

Необхідно знати і пам’ятати що навіть міома маленьких розмірів може впливати на весь організм жінки негативно. В міоматозній матці посилюється  і перерозподіляється кровотік, міняється місцевий  гормональний статус, міняється фізіологія та анатомія всього органу в цілому. На вузлах міоми матки весь міометрій гіпертрофується і гіперплазується, відбуваються зміни подібні до вагітної матки. Втрачається скоротлива спроможність органу.

При менструальній кровотечі матка повинна активно скоротитись, щоб скоротилась раньова поверхня (площадка відторгнення ендометрію), а в міоматозно зміненій матці цього не відбувається. В результаті,пацієнти з міомою матки страдають довгими і значними кровотечами під час місячних , а після місячних відмічають «мажучі» кров’янисті виділення із статевих шляхів.

Як правило це призводить до хронічної анемії що відображається на всьому організмі:появляється слабкість,швидка втома,погіршується робота нервової системи,волоси та нігті стають ламкими та випадають,шкіра блідою.Здавлювання ростучою міомою матки нервових закінчень,як в самій матці так і в малому тазі,приводить до больових відчуттів,проблемам в сексуальному житті ,порушення функцій тазових органів.

Актуальність даної проблеми обумовлена тим ,що хворі з міомою матки складають основний контингент гінекологічних стаціонарів, де піддаються не одноразовим лікувально-діагностичним, хірургічним,медикаментозним впливам,а в деяких випадках і радикальним оперативним втручанням внаслідок рецидивуючих маткових кровотеч,стійкого больового синдрому,синдрому здавлення сусідніх органів.Існує також тісний взаємозв’язок між непліддям та міомою матки,причому у 20% неплідних жінок міома являється єдиною патологією репродуктивної системи.

 

СИМПТОМИ І КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ МІОМИ МАТКИ

Клінічно у 30% пацієнток міома матки протікає безсимптомно (як правило невеликі субсерозні та інтрамуральні вузли). Прогресування захворювання залежить від розмірів,локалізації,морфологічних особливостей міоматозних вузлів,а також від їх кількості.

​

Пацієнти з міомою матки можуть скаржитись на:

​

Значні,довготривалі,болючі місячні

Місячні зі згортками крові

Між менструальні кров’янисті виділення і кровотечу

Болі

Відчуття тяжкості і тиску в низу живота

​

Багатовузлова міома і міома великих розмірів частіше проявляються більш інтенсивними скаргами. Міома матки може також призводити до порушень роботи сусідніх з нею органів малого тазу,не виношуванню вагітності,неплідності.

Больові відчуття при розвитку міоми матки присутні у кожної третьої жінки і можуть мати різну природу виникнення.При інтрамуральних вузлах невеликих розмірів відмічаються болючі місячні.Постоянні ниючі болі спостерігаються при вираженому рості вузлів.При некрозі вузла больовий синдром виражений,спостерігається підвищення температури тіла,явищ інтоксикації.Також екстрена ситуація може виникати при наявності вузлів на ніжчі.При тонкій ніжчі відбувається перекрути вузла і в ньому порушується живлення.Такі ситуації часто проявляються гострим станом:вираженим больовим синдромом,з можливим розвитком перитоніту.В такій ситуації потрібне негайне хірургічне лікування.

При великих розмірах вузлів відбувається порушення функції сусідніх органів: запори,порушення випорожнення сечового міхура,часте сечопускання.В деяких випадках вузли можуть здавлювати сечоводи ,що призводить до порушень відтоку з нирки і це може призводити до загибелі нирки.Симптом здавлення сусідніх органів частіше появляється при великих розмірах вузлів і низькій їх локалізації.

Для підслизового розположення вузла найбільш характерні значні місячні, а при великих розмірах,коли вузол займає велику площу порожнини матки,кров’янисті виділення з статевих шляхів втрачають свою циклічність а деколи і не припиняються. При такому розташуванні вузла у пацієнтки в зв’язку з значними кровягистими виділеннями із статевих шляхів завжди розвивається анемія.Субмукозна міома може давати  переймоподібні  болі які більш виражені в менструальні дні. Субмукозний вузол являє собою стороннє  тіло для порожнини матки від якого порожнина хоче позбутись. Деколи такі вузли можуть самостійно народжуватись. Цей процес супроводжується дуже сильними переймоподібними болями і кровотечею.

Інтрамуральна міома матки призводить до більш довготривалим,значним і болючим місячним.Особливо часто значні,довготривалі і болючі місячні спостерігаються при наявності міоми матки і аденоміозу.Також при наявності інтрамурального вузла частина його може рости в порожнину матки.При такій локалізації міоми відмічаються тіж симптоми,що і при субмукознім рості вузла,а вираженість залежить від розмірів субмукозого фрагмента вузла.

Субсерозна міома часто проявляється клінічно больовим синдромом.Болі локалізуються в низу живота або попереку.Їх поява зв’язана з розтягненням зв’язкового апарату матки і тиском ростучої міоми матки на нервові сплетіння малого тазу.При порушенні кровоточу в вузлі болі носять гострий і дуже гострий інтенсивний характер.

 

ЧАСТО ПАЦІЄНТКИ СКАРЖАТЬСЯ НА НЕПЛІДНІСТЬ І НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ.

 

ВІДОМИЙ ТІСНИЙ ЗВ'ЯЗОК МІОМИ МАТКИ І НЕПЛІДНОСТІ:СЕРЕД ПАЦІЄНТОК З ПЕРВИННИМ НЕПЛІДДЯМ МІОМУ МАТКИ ВИЯВЛЯЮТЬ У КОЖНОЇ ТРЕТЬОЇ,А КОЖНА ПЯТА ПАЦІЄНТКА З МІОМОЮ МАТКИ СТРАДАЄ НЕПЛІДНІСТЮ.ПРИЧОМУ У 20% НЕПЛІДНИХ ЖІНОК МІОМА ЯВЛЯЄТЬСЯ ЄДИНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ.

​

Вузли можуть приводити до неплідності і не виношування вагітності шляхом зміни порожнини матки,механічного здавлення трубних кутів матки,погіршувати кровоток ендометрію над вузлом міоми.Таким чином клінічна картина міома матки характеризується  комплексом симптомів,але найбільш часто проявляється тріадою:матковими кровотечами,болями і порушенням роботи сусідніх органів.

​

ДІАГНОСТИКА МІОМИ МАТКИ

Діагностика міоми матки , як правило,нескладна і можлива на етапі гінекологічного огляду,збору анамнезу і проведення бімануального дослідження.

Основними неінвазивними інструментальними методами діагностики цієї патології являються УЗД,КТ,МРТ. Рутинним методом обстеження міоми матки залишається ультразвукове сканування з використанням транс абдомінального та транс вагінального датчиків для більш точної візуалізації вузлів і ії особливості.Точність методу в діагностиці міоми складає 91.6%, а специфічність 83.3%.Інформативністю лише поступається лапароскопії при субсерозній локалізації вузлів і має абсолютне перше місце при інтрамурально розташованих вузлах.

Ехографічне дослідження дозволяє визначити розмір,локалізацію,кількість і розміщення пухлини,наявність  десциркуляторних розладів.Мінімальний діаметр вузлів миоми ,виявлений в ході транс вагінального сканування досягав 4 мм.Інтраопераційна ехографія(УЗД під час операції виконується спеціальним датчиком)ця міра зижує ризик залишити невидимі вузли оком.З кінця 80-х років широко почали  вивчати кровотік матки та яєчників за допомогою транс вагінального ультразвукового сканування з доплерометрією та КДК(Кольорове допплерівське картування).

В даний час рахується загальноприйнятним ,що даний метод забезпечує неінвазивну детальну оцінку структури ограна і його судинного русла.Якісний і кількісний аналіз показників внутрішнього кровотоку дозволяє визначити фізіологічні зміни,які відбуваються в матці та яєчниках на всьому проміжку менструального циклу і при різних патологічних станах,а також реєструвати нові утворення судин при виникненні пухлини подібного процесу.

ЛІКУВАННЯ  МІОМИ МАТКИ

Не всі міоматозні вузли необхідно лікувати,в деяких випадках їх можна спостерігати в динаміці. Але для того щоб визначитись в кожному конкретному випадку потрібна консультація спеціаліста.

Принциповими задачами лікування являються або видалення пухлини(хірургічне лікування) або гальмування пухлиноподібного процесу і регрес пухлини(консервативне лікування).

Можливості гормонотерапії(агоністик гонадотропін-релізінг-гормона)обмежені у зв’язку з рядом побічних реакцій.Зменшення вузлів в розмірах на фоні прийому цих препаратів відбувається тільки у частини пацієнтів і тільки під час прийому препарату. Після відміни препарату розміри вузлів вертаються до попередніх розмірів і навіть деколи можуть стати більше чим були до лікування.Препаратів які назавжди припиняють ріст пухлин на сьогоднішній час не має!!!

Даний метод лікування показаний при міомі матки малих розмірів і у частини хворих в пременопаузальному періоді.Для профілактики росту вузлів,а також для профілактики рецидивів після міомектомії широко використовуються  мінідозовані монофазні оральні контрацептиви.

 

ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ МІОМИ МАТКИ.

Покази до оперативного лікування міоми матки наступні:  

​

ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ(МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ).

ВУЗЛИ МІОМИ МАТКИ ВЕЛИКИХ РОЗМІРІВ.

СУБМУКОЗНИЙ І ЦЕНТРОСТРІМКИЙ РІСТ ВУЗЛА.

БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ.

АНЕМІЗАЦІЯ ХВОРОЇ.

НЕПЛІДНІСТЬ И НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ.

ВУЗОЛ НА НІЖЦІ.

АТИПОВЕ РОЗТАШУВАННЯ ВУЗЛА.

ДЕЗУРИЧНІ ЯВИЩА.

СТИСНЕННЯ СУСІДНІХ ОРГАНІВ.

​

ВИБІР ОБЄМУ,ДОСТУПУ І СРОКУ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ЗАЛЕЖИТЬ ВІД БАГАТЬОХ ФАКТОРІВ. ПРИ БАЖАННІ ЗБЕРЕГТИ РЕПРОДУКТИВНУ ФУНКЦІЮ ЧИ МАТКУ ЯК ОРГАН,БЕЗУМОВН , ПЕРЕВАГУ ВІДДАЮТЬ МІОМЕКТОМІЇ, ЯКА В США ТА КРАЇНАХ ЄВРОПИ ЯВЛЯЄТЬСЯ ЗОЛОТИМ СТАНДАРТОМ ЛІКУВАННЯ МІОМИ МАТКИ.

Виконання органозберігаючих операцій на матці не показано при виявленні онкопроцесу жіночої репродуктивної сфери,а також при гнійно-запальних процесах органів черевної порожнини.

Недивлячись на те,що протипоказань до збереження матки дуже обмежені,в більшості випадків пацієнтам пропонують видалити орган.В Україні при міомі матки гістеректомія виконується в різних областях від 80% до 95% випадків.По Києву частота складає десь 70%.В зв’язку з такою ситуацією актуально розробляти і широко впроваджувани в клінічну практику органозберігаючих методів лікування міоми.

 «Золотим стандартом» лікування міоми матки в США і Європі признана міомектомія.При даній операції виконується вилущення міоматозних вузлів з їх подальшою евакуацією та ушиванням тіла матки.Характерна особливість міоматозного вузла наявність навкруги нього капсули. Тому видалення вузла можна виконати в границях капсули не пошкодивши при цьому міометрію.

Згідно рекомендацій закордонних асоціацій акушер-гінекологів,збереження матки як органа при проведення лікування міоми матки важливо не тільки для жінок,бажаючих зберегти менструальну функцію до періоду природньої менопаузи,а взагалі матку як орган.Тому,при виконання операцій з приводу міоми ведучі хірурги в більшості випадків використовують органозберігаючі методики.

​

МІОМЕКТОМІЯ МОЖЕ БУТИ ВИКОНАНА 3-МА СПОСОБАМИ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД КІЛЬКОСТІ І РОЗТАШУВАННЯ ВУЗЛІВ.

-лапароскопічно

-резектоскопічно

-відкритим доступом (лапаротомічно)

​

Органозберігаючі операції з приводу міоми матки виконуються транс абдомінальним і транс вагінальним доступом.До транс абдомінального доступу відносять лапаротомію,мінілапаротомію і лапароскопію.Трансвагінально видаляють шийкові вузли,виконують міомектомію та гістерорезектоскопію вузлів.Вибір оперативного доступу залежить від багатьох факторів(розміри матки,рухливість,кількість вузлів,наявність супутньої патології і інш.).Необхідно пам’ятати ,що мова йде не про різні види операцій , а про різні способи за допомогою яких хірург получає самий кращий доступ до оперующого органу.Дуже важливо, щоб хірург володів всіма способами і міг комбінувати методики ,щоб вибрати найбільш підходящий варіант для конкретної пацієнтки,а не підстроювати ситуацію під свої можливості.

Лапароскопія дозволяє не порушувати анатомічне відношення тканин,оперувати у відповідності з природніми орієнтирами,делікатно по відношенню до тонких структур,розташованими в зоні операції,звести до мінімума частоту післяопераційних злук.Більше того при лапароскопії хірург працює в такому ракурсі,який дає можливість побачити недоступні другим способам ділянки.Чому так відбувається?По-перше, зображення виводиться на манітол з збільшенням.По-друге,використовуються мініатюрні інструменти.По- третє,в черевну порожнину накачується газ , який допомагає оперувати, фізіологічно розслоює тканини і простори.

​

ЛАПАРОСКОПІЯ-ТАКИЙ ДОСТУП В ЧЕРЕВНУ ПОРОЖНИНУ,КОЛИ ЧЕРЕЗ ПРОКОЛИ (  5 - 10 ММ ) ВВОДЯТЬСЯ ІНСТРУМЕНТИ І ЛАПАРОСКОП.

При безсумнівних перевагах лапароскопічного доступу перед лапаротомним( а саме:мінімальна травма передньої черевної стінки, менша вірогідність спайкового процесу,більш короткі перебування в стаціонарі і післяопераційної реабілітації,косметичний ефект.) при лапароскопічному видаленні  «складних» вузлів,хірург зіштовхується з деякими труднощами.До  «складних» вузлів відносяться вузли великих розмірів( 6-8см і більше)розташовані по задній стінці чи по ребру матки,інтрамуральні вузли. При даних вузлах високий ризик кровотечі з основи вузла, що може привести до кровотечі і конверсії. В таких випадках виконують лапаротомічну міомектомію.В умовах кровотечі погано візуалізуються границі вузла і слої стінки матки,а також виростає ризик вскрити порожнину матки і висічення частини ендометрію.Через міру використовується коагуляція , що призводить до сильного опіку біометрію і неспроможності рубця в майбутньому.Затруднення візуалізації також мишаєповноцінному співставленню країв та тканини рани,що також погіршує якість рубця.

Для того щоб щоб розширити можливості лапароскопічного доступу,хірурги використовують різні прийоми:назначають  АгРГ за деякий час до операції,інтраопераційно вводять судино звужуючі препарати в матку,відмовляються від електрохірургії,використовують гармонічний скальпель та інш…Всі ці прийоми мають свої рамки можливого і чинять деяку негативну дію.

В даний час використовується методика лапароскопічної міомектомії з тимчасовою оклюзією внутрішніх повздошніх артерій- це дозволяє видаляти лапароскопічно великі і труднодоступні вузли міоми без кровотечі з послідуючим надійним ушиванням та формуванням рубця,профілактувати утворення спайок в ділянці малого тазу,що необхідно для послідуючої вагітності та родів.Метод також включає деякі особливості періоду післяопераційного ведення пацієнта з цією патологією.

​

ЦЯ МЕТОДИКА ПРИЗНАНА ВЕДУЧИМИ ЄВРОПЕЙСЬКИМИ СПЕЦІАЛІСТАМИ І ВКЛЮЧЕНА В СТАНДАРТ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ МІОМИ МАТКИ В КРАЩИХ КЛІНІКАХ ШВЕЙЦАРІЇ,ФРАНЦІЇ,НІМЕЧЧИНИ.ЦЯ МЕТОДИКА ДОЗВОЛЯЄ НАВІТЬ В СКЛАДНИХ ВИПАДКАХ ДАТИ МОЖЛИВІСТЬ ЖІНЦІ ВІДЧУТИ МАТЕРИНСТВО.

Оскільки єдиним методом оцінки післяопераційного рубця є ультразвукове дослідження,ми приділяєм цьому дуже велику увагу.Контроль УЗД виконується на 5-7 добу після операції,дальше через 1,2,3 та 6 місяців.При накопиченні великого опиту ультразвукового спостереження за за живленням та формуванням рубця ми чітко визначаємо критерії спроможності.

​

Лапароскопічна операція по видаленню міоми матки має переваги над відкритим оперативним доступом,а саме:

- ЧАС ПЕРЕБУВАННЯ В СТАЦІОНАРІ СКОРОЧУЄТЬСЯ ДО 1-3 ДНІВ.

- СРОКИ ВІДНОВЛЕННЯ ФІЗИЧНОЇ АКТИВНОСТІ ТА РОБОТОЗДАТНОСТІ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ ЗМЕНШУЄТЬСЯ В 4-5 РАЗІВ.

- ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ БОЛІ МАЙЖЕ ВІДСУТНІ.

- КОСМЕТИЧНИЙ ЕФЕКТ.

-  СУТТЄВО ЗНИЖУЄТЬСЯ РИЗИК ВИНЕКНЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ЗЛУК.

- ВИКЛЮЧАЮТЬСЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ УСКЛАДНЕННЯ ЗІ СТОРОНИ П/О РУБЦЯ.

​

При виявленні супутніх захворювань яєчників або маткових труб,одночасно виконується корекція наявної патології.

Відкритий доступ виконується в випадках дуже великих вузлів при множинній локалізації і труднодоступних місцях. Лапаротомія - це доступ в черевну порожнину при якому робиться розріз передньої черевної стінки або горизонтально над лобком, або по середній лінії живота.

Через даний розріз в нашій клініці ми також виконуємо видалення вузлів з збереженням всіх принципів методики.

Якщо міома має субмукозний ріст,то оптимальний метод видаленнч вузла є гістерорезектоскопія.Обмеження гістерорезектоскопії є вузли більше 4.0 см,та ростом вузлів за типом 2.

Також використовують  емболізацію маткових судин(рекомендовано жінкам старше 40 років і забороняється жінкам репродуктивного віку) та ФУЗ-абляцію міоми.

​

Радикальні операції виконуються в тих випадках,коли збереження матки протипоказано і нераціонально.Як правило, при міомах великих розмірів з множинними вузлами та аденоміозом і захворюванням ендометрію,переважно в пременопаузальному віці при відсутності бажання пацієнта зберегти матку та фертильну функцію.

​

На сьогоднішній день проти показів для виконання таких операцій лапароскопічним шляхом дуже мізерні(наявність важкої соматики,ожиріння ІVступеня,яка виключає ЕТН та пневмоперитонеум).Лапароскопічні операції скоро стануть класикою в хірургії,тому треба максимально цей доступ використовувати в практиці при міомах матки,та старатись щоб 85-95% оперативних втручань з приводу міом виконувались лапароскопічним шляхом.Часто при плануванні оперативного радикального лікування,пацієнтці пропонують видалити тільки тіло матки з збереженням шийки і придатків, дуже рідко виконують видалення матки разом з шийкою.